1案例
1.1简要案情
某日07：00许，公安机关接到报警称，在某闹市地段一桥下发现一具未知名男性尸体，死因不明。经查，死者系流浪人员黄某，65岁。
1.2现场勘验
尸体位于长江支流一河边的水泥护堤上，头西脚东呈俯卧位。尸体上方为一水泥空坝（图1A），空坝边缘由间隔水泥桩连接铁链作为防护物，铁链距空坝地面高度为40cm，铁链距尸体所在的护堤地面为1.9m。尸体胸腹部下方有由两根鞋带系成的闭合绳套（图1B），长60cm，宽0.5cm；尸体右肘部下方有一棕色运动鞋（无鞋带，图1C），尸体北侧122cm处有另一棕色运动鞋（无鞋带）。尸体西侧420cm处见少量由北向南分布的血迹，血迹附近地面青苔可见拖擦痕迹。
1.3尸体检验
尸表检查：尸长165cm，发长4cm；发育正常，体态中等；尸僵存在于身体诸关节；尸斑呈暗红色，位于面部及胸腹部未受压处，尸体解剖时转移至腰背部未受压处。双眼下睑结膜可见出血点，口唇黏膜未见损伤，左颧部见多处片状表皮剥脱伴皮下出血，已结痂，方向由下向上；颈部甲状软骨水平可见两条横行条状暗红色勒痕（图2A），宽度、纹路与鞋带吻合；胸腹部左侧可见皮肤暗红色变伴出血点；右肘部见一皮肤青紫区，其上有一破口，可见脓液流出；右膝部可见擦伤；右足第4、5趾掌侧根部可见裂创，足底可见流柱状血痂，流向与尸体姿态符合。余无明显异常。尸体解剖：顶部左侧头皮可见一青紫区，左侧颞肌浅层出血，左侧颞顶部蛛网膜下腔出血，颅骨、脑实质无破损、出血，脑回增宽，脑沟变浅。颈部皮下甲状软骨水平可见4.0cm×2.5cm淡红色出血区，甲状软骨周围肌肉可见2.5cm×2.0cm暗红色出血区（图2B），颈部深层肌肉未见出血（图2C），甲状软骨、舌骨未见骨折。双侧肺膜与胸壁粘连严重，左侧第5肋骨中段、第3~9肋骨腋段、第5~12肋骨背段以及右侧第6、7肋骨中段可见骨折，上述骨折断端及周围肋间肌出血明显（图2D）。心包完整，心腔内可见鸡脂样血凝块；肝、脾包膜完整；胃内空虚。余无明显异常。组织病理学检验：左顶叶蛛网膜下腔散在出血。左心室局部心肌间质纤维组织增生；右冠状动脉见偏心性粥样硬化斑块伴片状钙盐沉积，管腔Ⅱ级狭窄。部分肺泡腔内见较多吞噬含铁血黄素的巨噬细胞；肺泡壁及间质见大小不等的片灶状炭末沉积伴胶原纤维增生；部分区域肺泡壁增厚，纤维组织增生伴灶性单核细胞、淋巴细胞浸润；部分区域肺泡壁菲薄、断裂，肺泡腔扩张、融合；小支气管黏膜上皮杯状细胞增生，平滑肌萎缩，黏液腺增生、肥大，管壁见数量不等的单核细胞、淋巴细胞浸润；部分区域脏胸膜增厚，纤维组织增生，伴片状玻璃样变。舌骨、甲状软骨附着软组织未见异常。颈部正中皮肤表皮见灶性坏死伴散在中性粒细胞浸润，真皮散在出血伴较多中性粒细胞浸润。左侧肋骨骨折处肋间肌见片状出血伴局部散在、小灶性中性粒细胞浸润。左侧胸壁皮下肌肉组织见片状出血，局部见少量中性粒细胞浸润。其余器官未检见致死性机械性损伤及疾病改变。毒（药）物检验：提取心血、胃组织进行毒（药）物检验，未检出常见毒（药）物成分。法医病理学诊断：（1）慢性肺源性心脏病；（2）炭末沉着症，肺气肿，慢性间质性肺炎，慢性支气管炎，陈旧性胸膜炎；（3）左顶叶蛛网膜下腔出血；（4）冠状动脉粥样硬化，右冠状动脉Ⅱ级狭窄；（5）颈部正中皮肤坏死、出血伴中性粒细胞浸润，左侧肋骨骨折处肋间肌、左侧胸壁皮下肌肉出血伴中性粒细胞浸润。DNA检验：经检验，尸体旁血迹为死者所留，双鞋、鞋带上未检出他人DNA。
1.4鉴定意见
本例系高坠致胸部损伤创伤性休克死亡，颈部勒痕可由死者鞋带自勒形成。
2讨论
2.1高坠的认定
本例死者顶部左侧局部头皮青紫，对应左侧颞肌浅层出血、左侧颞顶部蛛网膜下腔出血，胸腹部左侧腋区广泛皮肤青紫，对应左侧第3~12肋骨骨折，右侧第6、7肋骨骨折，骨折断端周围肋间肌生前出血，符合体表损伤轻、内部损伤重，损伤较广泛，多发生复合型骨折，损伤集中于身体某一侧的高坠伤特点[1]，结合现场具有形成高处坠落的地形条件，尸体西侧420cm处少量血迹分布，经检验为死者所留，血迹附近地面青苔可见拖擦痕迹，符合高坠损伤的特点。尸体检验证实死者除双眼下睑结膜点状出血外，未发现颜面部发绀、肿胀以及胸腹部器官被膜下点状出血等其他机械性窒息征象；颈部除甲状软骨水平见两条横行条状暗红色勒痕，对应浅表部位肌肉局限性片状出血外，颈部其余部位组织、肌肉及甲状腺未见出血，舌骨和甲状软骨未见骨折。因此，分析认为颈部压迫所致的机械性窒息轻微，不足以导致死亡，排除机械性窒息死亡的可能。
2.2自勒的认定
鉴别自勒还是他勒是实际工作中需要解决的重要问题。结合本例的现场勘验、尸体检验和案情调查，分析如下：（1）本例位于室外，尸体周围未见他人足迹，尸体旁墙面未见蹬踩、拖擦痕迹，中心现场平静，无他人参与的证据。（2）他勒时，被害人指甲内可能留有嫌疑人衣服碎片、皮肤组织或血迹[2]。本例死者十指指甲内未见异物，仅检出自身DNA。（3）他勒死者机械性窒息征象明显，常伴舌骨、甲状软骨骨折[3]。本例死者颜面部、内部器官表面均未见机械性窒息征象，颈部皮下出血轻微，深层肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折，不符合他勒的尸体征象。（4）本例组织病理学检验见颈部皮肤出血、坏死伴中性粒细胞浸润，其颈部损伤为生前损伤，推断伤后存活时间为6~8h[4]；心腔内可见鸡脂样血凝块，推测死亡过程缓慢[5]；足底流柱状血迹完整，流向与尸体姿态符合，提示死前现场平静。以上均不符合他勒的特点。（5）他勒案件中勒索常由嫌疑人自备，事后多留在颈部或带离现场，自勒可就地取材。本例尸体检验证实颈部勒痕的宽度、纹路与死者鞋带吻合，故本例中颈部勒痕可由死者的两根鞋带自勒形成，但勒索已从颈部脱落，显然不是自勒致死。自勒致死多见有辅助工具，如坠石、坠重物、绞紧工具或勒紧后打死结等，本例未见此类方式。
2.3死亡方式分析
尸体被发现时的原始姿态为俯卧位，一只鞋及鞋带组成的绳套位于其胸腹部下方，故自勒应发生于高坠之后，尸体西侧分布少量血迹，血迹附近地面青苔可见拖擦痕迹，因此推测坠落点为血迹上方的空坝，因坠落高度（1.9m）有限，高坠后死者尚有行动能力，右足第4、5趾卡入水泥护堤缝隙后牵拉可形成趾掌侧根部撕裂创留下血迹，死者因自身基础疾病多、体质差，在胸部损伤后仍存活6~8h，期间未得到有效救治，故推测认为其颈部勒痕符合在疼痛、紧张等主观感觉刺激下采取的自勒行为所致，其根本死因为高坠导致的胸部损伤。
作者：熊进成 管华月 张鹏 魏平 邓万明 单位：重庆市万州区公安局刑事警察支队 海南医学院法医学教研室