20xx年3月1日国家颁布新的《医疗机构药事管理规定》中明确规定医疗机构应当建立临床药师制度，配备专职临床药师，参与临床药物治疗方案设计;对病人进行安全用药指导，实施治疗药物监测，指导合理用药;对处方和用药医嘱进行适宜性审核;收集药物安全性和有效性等信息，建立临床药学信息系统，提供用药咨询服务等〔1-2〕。我院是一所有4张床位的二级甲等医院，从26年开始，我们抽出1名具有高级技术职称的药师专职开展临床药学工作，并且将该药师身份明确为医院临床药师，负责检查、督导全院各科室的用药情况;28年，又确定3名具有中级技术职称的药师协助临床药师进行临床药学工作。现将开展情况总结如下。
1.1检查处方临床药师每周至少随机抽查1d的门诊处方(处方数量不得低于5张)，先将处方按照科室进行分类，然后逐科开始检查。检查内容包括:书写项目是否齐全、签名是否完整规范、药品名称是否准确、有无使用商品名、用药与临床诊断是否相符、用法用量是否正确、有无重复用药和配伍禁忌、有无超级别或超档次用药以及其他不符合处方规定的事项等〔1〕。最后将问题进行归类、汇总、统计，计算各科室的处方合格率，上报医院职能部门，由职能部门按月对科室进行考核，考核对象为处方当事人和科室主任。
1.2终末病历检查临床药师每月随机抽查5份归档病历，仔细阅读病历，掌握患者的基本情况，如临床诊断、现病史、既往史、医嘱信息、各种检查结果、患者体温、体质量等，结合查阅相关资料，从以下几个方面对终末病历用药情况给予评价:(1)适应证是否明确;(2)选药是否恰当;(3)用药剂量和用药方法是否正确;(4)是否有禁忌证;(5)是否存在危险的药物相互作用。对检查到的问题进行记录，甚至拍照，以书面形式下发整改意见，责令科室主任负责限期整改。
1.3参与查房和危重病人讨论临床药师参与查房了解患者的基本情况，如临床诊断、各种检查报告、患者体温、个体状况等，重点对药物治疗方案进行分析、评估，对不当的用药方案及时与主管医师进行沟通，力争达到最佳治疗方案。另外，通过药师查房为患者提供用药教育与咨询，使患者具有良好的依从性，从而更好地提高治疗效果。临床药师参与危重患者的病例讨论，了解医师进行药物治疗的思路和目的，与医师“相互监督、相互弥补”，共同制定患者的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1.4对特殊病人建立药历我院临床药师坚持对危重病例、疑难病例、典型病例建立规范化药历，对以上几种特殊病人的药物治疗给予评价，从而促进临床医师合理用药。药历是临床医师通过收集、分析、整理患者的临床用药信息归纳、书写而成的完整的技术档案资料〔3〕。药历记录了药学监护的全过程，是临床药师为患者开展药学服务的必备资料，也是设计最佳治疗方案的重要依据，临床药师可通过药历了解患者的临床诊断结果，住院期间使用的所有药物，用药前后的病情变化，根据检查结果对治疗方案调整情况，以便及时发现问题，积极主动地与主管医师或科室负责人协商解决方案，提高用药的合理性。同时也可促使临床药师在工作中积累业务和临床知识，体现药学人员的专业技能，使患者得到良好的药学服务。
1.5抗菌药物的检查抗菌药物的检查主要从分级管理、使用率、有无抗菌药物使用指征3方面进行检查、评价〔4〕。(1)我院在28年制定了《西安市北方医院抗菌药物分级分类使用管理办法》，每月对抗菌药物使用较多的科室抽5份病历、5张处方进行检查，检查执行情况。(2)检查抗菌药物使用率，主要是针对门诊的用药情况，防止抗菌药物滥用而采取的措施，具体方法为每周抽查全院2d门诊处方(约12张左右)，分别统计各科室抗菌药物使用率和全院抗菌药物使用率，然后将统计结果在每周的医院周会上进行通报。(3)主要检查抗菌药物的使用与临床诊断是否相符、有无适应证、选择药物档次是否偏高、用法用量是否恰当等分别记录并反馈到医院职能部门。
1.6存在问题的书面反馈我院统一印制了《用药情况反馈表》，临床药师在检查病历、处方过程中遇到的用药不合理问题，按科室、按具体问题进行填表。以书面形式反馈到所在科室和当事医生手中，责令其改正，防止再犯类似错误。
1.7开展药物不良反应监测药物不良反应是临床用药过程中较常见的情况，但做好收集、防范工作是我们的主要目的。我院给每个临床科室和药房均发放一定数量的“药品不良反应报告表”，要求遇到药物不良反应及时填表、登记，按月由临床药师收集、整理、筛选，然后通过网络向国家药品不良反应报告中心上报。对一些新的、特别严重的不良反应除通过网络上报外，再以书面形式向当地药监部门上报。对一些常见的、严重的、新的不良反应通过院内《简报》向全院公布，以便引起科室重视和有效防范。对引起两起以上严重不良反应和导致死亡的药物，则将该药物从医院药品目录中删除，停止使用。
1.8进行处方点评与处方展评每月先在药剂科进行1次处方点评，每次点评1张，主要从书写格式和用药合理性两方面进行点评。(1)书写格式的点评:包括书写项目是否齐全、规范，药品名称是否正确、有无使用商品名称、有无涂改、有无签名、是否用规定的计量单位、是否使用规定的处方等逐项点评，按科登记。(2)用药合理性:包括用药与临床诊断是否相符、有无配伍禁忌、用法用量是否恰当、是否超出禁用范围、用药档次是否偏高、用药疗程是否适当、有无重复用药等，最后将问题按科登记。(3)将药剂科点评过的处方，挑选一些具有代表性的，包括问题处方和特别优秀的处方，然后进行拍照或扫描，做成幻灯片，并且给每张照片做出评语，说明该处方问题在哪或优秀在哪〔5〕。每半年在全院性的学术会议上进行点评和展评，大家一看一目了然，印象深刻，也容易接受。
1.9开展合理用药讲座合理用药讲座每年不少于2次，一般情况下，上半年、下半年各1次。主要讲授对象为全院医、药、护人员，讲师为外请或院内专家。讲授内容每次均有较强的针对性，比如抗菌药物的合理使用、围手术期患者药物的合理使用、孕妇与儿童的用药、老年人的用药、药品不良反应的防范、本院用药常见的问题等。
1.1在门诊药房开展用药咨询我院门诊药房采取的是开放式柜台模式，目的是利于与患者进行有效沟通。除此之外，每天安排1名资历较深、工作经验较丰富的药师进行用药咨询，主要解答患者提到的一些疑难问题，如:药品用法用量上的问题、不良反应、注意事项、年龄与用药、饮食与用药等问题。
1.xx利用《医院简报》进行用药知识宣传《医院简报》每月1期，设有“药事管理动态”栏目。利用该栏目进行用药知识宣传、本院用药遇到的典型案例与分析、某些药物在使用过程中要特别注意的问题、药品不良反应通报、各科室用药情况的通报、国家与医院的药事管理动态等，从多个角度促进医院合理用药。
1.12将检查结果纳入科室考核临床药师将每个月在各个方面检查到的情况进行汇总并按科室归类，然后根据每个问题进行考核“扣分”，“扣分”的直接对象是科室主任和当事人，科室主任承担管理责任。最后由医院将“扣分”兑现到绩效薪酬中，对比较严重的情况还要纳入到科室的年终考评。
2结果
通过开展临床药学工作，我院处方合格率由26年之前的61%提高到现在的95%以上。门诊抗菌药物使用率由28年的53%以上降低到现在的34%～36%。经过临床药师的干预，提高了医生合理用药的意识，也帮助医生排除了很多的用药安全隐患，对医疗工作起到了积极的作用。
3体会
临床药师工作由起初的不被重视发展到现在越来越受重视，甚至对临床药师有了一定的依赖性，能主动向药师咨询一些专业问题，这也是我们开展临床药学工作以来的最大收获。临床药师在工作中收集的一些资料和统计数据为医院管理提供了参考依据。药师必须有认真的工作态度和较高的业务水平，能及时发现用药问题，对合理用药做出客观、公正的评价，要言而有据才能令人信服;药师必须善于学习，不仅要掌握药学专业知识，还要掌握疾病知识，这样，才能对用药做出合理的判断〔6〕;要注意工作方法和技巧，首先要肯定医生的治疗方案，抱着谦虚学习和沟通的态度，而不能带着挑剔的眼光去工作;遇到比较疑难的问题，不能轻易盲目地答复，而要在很短的时间内通过查阅资料或向上级医院专家咨询等方式，然后给予准确答复。医院的重视、职能部门的支持与配合是搞好临床药学工作的关键。