按照《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》(京卫基层字〔20xx〕25号)文件精神，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的要求，结合我市社区卫生事业发展实际，强化家庭医生式服务模式，有利推动家庭医生式服务工作的开展，规范社区卫生服务宣传工作，切实提高宣传水平，为家庭医生式服务开展营造良好环境，特制定本方案。
一、目的和意义
通过积极开展家庭医生式服务的宣传工作，增强家庭医生式服务在社区居民中的影响力，使社区居民更加充分地了解家庭医生式服务的内容、内涵、优势和特点，提高居民参与家庭医生服务的主动性和积极性。通过工作的持续开展，使社区卫生工作人员与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、宣传重点和目标
通过形象生动、贴近群众的宣传方式，阐释此项工作的思路和政策构想，深入解读家庭医生式服务的具体政策、实施、签约方法，并突出惠民、利民的各个宣传点。要通过宣传活动，使家庭医生式服务真正达到家喻户晓。
三、宣传方式及手段
报刊杂志：选取有代表性、有影响性地的报刊杂志进行全程报道，如健康报、北京青年报和北京晚报等。
网络媒体：邀请著名的新浪、搜狐、雅虎等门户网站进行相关报道。争取在北京市卫生局网站建立家庭医生式服务的专栏进行宣传并定期维护。
电视、广播：开展一期有质量的电视节目，扩大影响。公益广告：制作家庭医生式服务电视公益广告，进行转播。
宣传品：制作宣传海报和折页，编辑相关政策解读和相关健康知识的小册子。
健康教育大课堂。结合百千万工程的要求，各社区卫生服务中心在前场健康教育讲座中要涉及到家庭医生式服务的内容，每场不得少于10分钟。结合家庭保健员培养和功能社区管理开展相关宣传。
四、职责分工
(一)市卫生局
1、统筹协调管理全市宣传工作家庭医生签约服务主题工作总结工作总结。制定市级家庭医生式服务工作实施方案和宣传方案。
2、统一印制市级宣传海报，并在全市范围内进行发放
3、制作宣传短片在主流媒体播放。
4、利用《北京社区卫生信息》增加专题和专项，进行报道。
5、利用北京社区卫生服务网进行报道。
6、对区县宣传效果进行评估并进行通报。
(二)区县卫生局
通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地址、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务的内涵。
为着力解决《关于反馈并做好2019年贫困县退出专项评估检查发现问题整改工作的通知》（关扶领办〔2020〕12号）中关于落实第三方专项评估检查发现问题整改，进一步强弱项、补短板，不断提高脱贫质量、巩固脱贫成效，切实做好我镇医生包保贫困人口大病、慢性病患者工作管理，实现健康扶贫“家庭医生签约服务”网格化全覆盖，确保脱贫攻坚“医疗保障”工作取得实效，如期实现2020年全镇高质量脱贫的工作目标，特制定本工作方案。
一、签约服务范围及服务内容
家庭签约服务范围涉及全镇9个行政村，重点服务对象是乡镇中所有患重、大、慢及其他严重疾病的人员（即包括贫困人口和非贫困人口）。家庭医生服务团队、乡镇卫计办和各村干部组织协调，开展各村人口健康评估，全面摸清乡镇人口健康状况和疾病救治需求，并建立工作台账，采取针对性措施，做到签约一人、履约一人、做实一人。服务工作由各村包村医生和村医进行走访服务、实行每月一次，走访台账一式三份、卫生院、村卫生室和卫计办各保留一份。服务内容有：为村民提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务（为患者测血压、对老年人健康进行体检、测血糖、劝医送医，宣传健康扶贫政策等）。
二、签约服务人员组成
家庭医生签约服务工作至2018年10月开始，一直持续至今。签约服务团队是由县医院指导人员、乡镇卫生院包村临床医生以及公卫医生（村医）组成。
1.新铺镇卫生院按本镇所辖村数量各派1名临床医生、1名公卫医生。派出临床医生必须是本单位正式在编在岗临床专业医生，不得选派其他医技、护理人员；派出公卫医生以村医为主，如没有村医的村由乡镇卫生院选派。
2.县人民医院、县级民营医院各选派2名；县妇计中心、乡镇（街道）社区卫生服务站各选派1名临床医生参与包村工作，具体由县卫计局负责统筹分派到村。
三、签约服务方式
以村为单位，向每村派出1名临床医生负责本村贫困人口大病患者进行包保救治和签约服务，派出1名公卫医生负责本村贫困人口慢病管理服务。对村网格员摸排出来的大病慢性病执行个案管理，针对性施治，在镇级无法实现治疗的积极完善相关资料，上报上级部门。
四、工作时间
从2020年4月起至全县通过“摘帽”评估验收结束。
五、工作职责
（一）包村临床医生工作职责
1.在村脱贫攻坚指挥所的领导下负责县医疗扶贫专班及本村网格员提供的建档立卡贫困人口大病、重病患者包保救治工作，对每名患者建立包保救治档案，所有档案资料存放于村接受县脱贫攻坚督导组、镇（村）脱贫攻坚指挥部（所）监督检查。
2.负责督促、指导本村公卫医生开展建档立卡贫困慢病患者随访管理工作。
（二）包村公卫医生工作职责
在村脱贫攻坚指挥所的领导下负责县医疗扶贫专班及本村网格员提供的建档立卡贫困人口慢病患者随访管理工作，按公共卫生管理工作要求对每名患者建立随访管理档案。所有档案资料存放于村接受县脱贫攻坚督导组、镇脱贫攻坚指挥部监督检查。
（三）其他工作分工
1.各村脱贫攻坚网格员负责本网格建档立卡贫困人口疾病排查工作，工作中发现疑似大病、重病、慢病患者的填写排查登记表报村指挥所，由村指挥所建立《贫困患者登记表》，由村指挥所通知包保医生纳入包保管理；
2.包村临床医生、公卫医生按村指挥所指令对疑似大病、重病、慢病贫困患者进行鉴定、分类、包保、建档等管理，开展走访工作，引导患者合理就医，及时救治、随访情况报告村指挥长。
3.村指挥所、村包保医生解决不了的疑难重病患者由村指挥所报告战区指挥部统筹镇卫生院作好登记并开展鉴定、救治工作，战区指挥部解决不了的报告县脱贫攻坚指挥部健康扶贫专班统筹开展鉴定、救治工作。
六、工作要求
（一）镇卫生院负责对包村医生业务管理工作，包村临床医生、公卫医生每月蹲点驻村开展工作时间不得少于4天，必须到村开展包保救治走访、公卫随访、引导就医、健康宣传、完善台账等工作。
（二）村指挥所每月必须召集网格员、包村临床医生集中研究健康扶贫工作两次以上，对网格员贫困人口疾病排查情况、包村临床医生包保履职情况进行研判，确保贫困人口疾病救治信息准确，监督包村临床医生工作履职到位。
（三）镇战区指挥部负责对家庭医生签约服务的家庭签约服务工作进行督查监督，对包村的临床医生、公卫医生在家庭医生签约服务工作中作风不实、工作不力、未按时完成工作任务、群众反响不满意的，情节严重的，纳入年度考核并确定为不称职（不合格）。包村临床医生为民营医院医生或村医的，有以上情形由民营医院或乡镇（街道）卫生院对责任人工作进行年终考核处罚，情节严重的由县卫计局进行医德医风教育，纳入医生注册、医院审验考核管理。
（四）镇战区指挥部对村级指挥所指挥长及网格员在健康扶贫工作中疾病排查作风不实、信息不准、群众不满意的，按脱贫攻坚网格化管理有关规定执行，造成重大问题的，将按照相关规定严格问责。
七、后勤保障
参照《关岭自治县脱贫攻坚网格化包保工作方案》中后勤保障有关条款，各医疗机构派出包村临床医生按每月200元包干发放下乡伙食补助，经费由各派出医疗机构自
XX街道办事处家庭医生签约服务实施方案为进一步完善家庭医生签约服务体系，提高家庭医生签约服务水平，及时吸纳和反馈社区居民对家庭医生签约服务的需求与建议。特制定XX街道办事处家庭医生签约服务实方案。具体内容如下：
一、总体要求
在XX街道办事处的领导下，设立家庭医生签约服务领导小组，街道主任XX为组长，XX为副组长，社区书记及服务站长为成员。下设办公室，办公室设在XX社区卫生服务中心。领导小组定期不定期召开全体协调会议，通报工作进展情况，解决家庭医生签约服务有关问题，落实好会议确定的工作任务和议定事项，提高工作效率。
二、工作职责
1、XX办事处职责：领导XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务各方面工作，负责协调做好宣传和舆论引导工作，提供居民相关统计数据，协助社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务相关活动，加强残疾人、慢性病人、老年人、重性精神病人的管理，支持提供家庭医生签约服务基础设施，逐渐改善居民的健康生活方式，提高居民健康素养。
2、XX社区卫生服务中心职责：在XX办事处及上级医疗机构的领导下，以医师为骨干，结合社区实际，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者及其他慢性病患者、计生特扶家庭等为重点，全力以赴做好家庭医生签约服务工作，解决社区主要医疗卫生问题、满足基本卫生服务需求。同时配合街道做好辖区内的社会治安综合治理、安全生产、医药安全监督管理及维护社会稳定等工作。
三、工作方式及具体措施
1、强化沟通联系。领导小组定期不定期召开座谈会，共同协商，解决现阶段家庭医生签约服务工作中出现的问题，总结工作，弥补不足。通过座谈会，使街道对社区家庭医生签约服务现状有充分了解，进一步增强对社区家庭医生签约服务工作的理解和支持，社区服务中心根据要求进一步创新服务方式方法，积极做好下阶段家庭医生签约服务工作，不断提高居民对家庭医生签约服务的满意度。
2、联合开展活动。针对家庭医生签约比例不高，群众知晓度较低，公益事业难开展的情况，社区广泛动员社会各方力量参与，通过多种渠道多种方式扩大影响，充分动员主流媒体加强对家庭医生签约服务工作的宣传，充分利用互联网、移动客户端、微信、QQ等新兴媒体提高宣传效率。通过联办、帮扶、互助等形式积极开展公益活动，重点帮扶65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者及其他慢性病患者、计生特扶家庭，帮助居民解决生活中遇到的问题和困难，提高群众对家庭医生签约的知晓度，好感度。
3、共建精神文明。积极引导辖区内各相关机关团体、学校、部队、企事业单位及个体经营户，增强共驻共建意识，积极参与群众性精神文明创建活动，为建设和谐社区做贡献。积极协调组织各类疾病预防、健康知识宣传、安全生产知识宣传、妇女儿童权益保护、老弱残健康教育活动，不断丰富社区居民的业余文化生活。
4、抓好人才培养。努力培养社区卫生服务中心队伍人才。开展家庭医生签约服务，队伍建设是关键。一是要重点加强培训工作。科学设计培训大纲，制定培训计划，合理安排培训时间，积极进行培训模式探索。部门间加强协调配合，落实相关配套政策，稳妥推进规范化培训工作的开展，将理论培训与操作实践有机结合，为社区卫生服务中心培养优秀人才。对签约服务必须掌握的诊疗技能，定期组织理论培训和技能训练。加强家庭医生团队对常见病、多发病诊疗服务能力的技能培训，提升高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等管理能力和儿科、口腔、康复、中医药、心理卫生、避孕节育咨询指导等服务能力。组织临床专家进行远程会诊；
积极接受区疾控中心等基本公共卫生服务项目的培训和督导。二是深入开展继续医学教育工作。按照我省继续医学教育有关规定要求，通过多种形式的继续医学教育培训活动，多渠道、多方式地开展具有全科医学特点的、针对性和实用性强的继续医学教育工作，不断提高社区卫生服务专业技术人员的职业素养和业务水平。三是不折不扣落实社区卫生服务人才政策。首先，要落实省制定的一系列吸引人才到社区卫生服务机构工作的有关政策。高度重视人才队伍建设工作，各相关部门密切配合，完善全科医师、社区护士等卫生专业技术人员的任职资格制度，引导和鼓励临床和中医类别的执业医师参加国家的全科医师中级职称考试。对到社区卫生服务机构工作的卫生技术人员，工资定级和职称晋升时，要给予适当倾斜。其次，要不断完善社区卫生服务中心卫生绩效考核制度，使绩效分配更加合理、公正，社区卫生服务人员不仅基本生活有保障，社会价值感要能得到认可和体现，安心从事社区卫生服务工作。最后，要建立对口支援制度。积极同上级医疗卫生机构开展对口指导、人员进修、技术培训等活动，帮助社区卫生服务人员提高服务能力和业务水平。
5、加强监管管理。一是强化政策落实。加强家庭医生签约服务工作的督导检查，及时协调解决工作中存在的困难和问题。对签约服务中的形式主义和违规问题，予以严肃问责。二是加强经费的管理。各有关部门要按照职责分工，对家庭医生签约服务资金的分配、核拨、使用等实施全过程监督管理，做到专人负责、专账管理、专款专用，提高资金的使用效益。加强对家庭医生签约服务药品、医疗器械和收费价格的监督管理，严格财政、审计监督，把好“监督关”。三是完善绩效考核。要将家庭医生签约服务绩效考核与服务效果挂钩，在严格监督和考核评价家庭医生签约服务情况的基础上予以核拨。要定期将家庭医生签约服务项目完成情况、社区居民满意度、社区居民健康指标改进等绩效评估情况公开公示。
目前，发展社区家庭医生签约服务的方向己经确定，目标己经制定，任务己经明确，下一步的关键在于落实，在于真抓实干。进一步强化主体责任、落实政策措施，扎实推进社区家庭医生签约服务的各项工作，确保社区家庭医生签约服务工作健康协调开展，确保如期实现社区家庭医生签约服务发展规划目标。
一、工作目标
（一）签约覆盖率：20xx年，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；力争形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、基本原则
坚持“五个结合”，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；村医服务与团队服务相结合；区域划分与有序竞争相结合。
三、主要内容
(一)签约对象。签约服务面向全体居民，重点对象为65岁以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、中风等）患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病居家治疗者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人以及贫困人口和计划生育特殊家庭成员。
（二）签约主体。我卫生院成立6个庭医生服务团对，以家每个团队由1名乡镇卫生院全科医生或执业医师、1名护士、1名公共卫生管理人员组成，具备能力的乡村医生可吸收进服务团队，协助家庭医生团队开展签约服务工作。
（三）服务内容
1、基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可根据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、等各种形式的服务。
2、提供规范的转诊服务。家庭医生在提供基本医疗服务过程中如遇有疑难、危急重症或受基层医疗卫生机构条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，要按照分级诊疗的原则，及时联系上级医疗机构提供转诊和住院服务，履行转诊手续，规范转诊服务。上级医疗机构应为每个家庭医生预留部分专家号和床位，并建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊和住院。
3、健康管理服务。针对不同类型的人群及签约居民的实际需求，开展不同的个性化健康管理服务。
健康人群：以普及健康素养促进行动为抓手，以预防疾病为目标，开展健康评价。免费提供健康指导、健康咨询、定期发放健康教育资料和组织健康教育讲座，为签约居民提供连续性健康管理服务。
重点人群：在实行基本公共卫生服务规范化管理的同时，可根据签约居民的'健康需求提供个性化延伸医疗保健服务。
特殊人群：对长期卧床病人、残疾人、恶性肿瘤患者、慢性病患者等特殊人群实行重点管理，根据需求提供上门随访、康复指导和及时便捷的医疗保健服务。
4、个性化服务
根据协议，家庭医生团队可为签约居民提供上门服务。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。
（一）签约方式。家庭医生应根据辖区居民意向和自身服务能力，在自愿的前提下，合理引导居民进行签约，采取门诊签约和上门签约相结合的方式进行。
（二）签约周期。家庭医生签约服务原则上一年一签，期满后居民可选择续约或解约，也可另选其他服务团队签约。
五、保障措施
（一）加强组织领导。我院也成立了相应的领导小组，明确专人负责，成立专门的办事机构。要设立分级诊疗办公室，负责家庭医生签约服务转诊病人的对接和分诊工作。
（二）强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队开展评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。
（三）加强宣传引导。我院利用宣传资料、健康信息宣传栏、微信等宣传平台，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，重点宣传签约服务便民、惠民、利民的特点，提高广大群众参与家庭医生签约的积极性。为家庭医生签约服务工作的顺利推进营造良好的舆论氛围。
根据上级部门的指导精神，我们社区卫生服务中心，为推进我市家庭医生签约服务工作，强化签约服务内涵，规范签约服务包收付费政策，结合我社区实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
通过开展家庭医生签约服务，进一步促进基层医疗卫生机构创新服务模式，转变服务理念，通过建立家庭医生服务团队与城乡居民契约式的服务关系，充分发挥家庭医生团队在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，逐步建立完善我社区分级诊疗制度，不断提升我辖区城乡居民健康水平。
二、基本原则
（一）明确职责，规范服务。我们社区卫生服务中心及村级卫生室是家庭医生签约服务工作的责任主体，各单位根据各自辖区人数组建数个由全科医师（门诊或住院医生）、公卫人员、护士、乡村医生组成的家庭医生签约服务团队，社区卫生服务中心对家庭医生签约服务团队工作进行业务指导、规范服务内容、定期督查和考核。家庭医生签约服务团队长是签约服务的第一责任人，负责按照相应的服务包标准为签约的城乡居民提供健康服务。要建立家庭医生签约服务资料室（或专柜），按照市卫计局统一监制的《家庭医生签约服务协议书》相关要求进行签约，并按签约服务包内容填写好《家庭医生签约服务工作记录表》，所有资料按服务团队、村组类别有序存档，并完善电子台帐与汇总表(具体见附件3)，每季度末月的20日将汇总表电子版与纸质版（单位负责人签名并加盖公章）上报市家庭医生签约服务工作领导小组办公室，经考核查实后作为家庭医生签约经费的拨付依据。
（二）自愿签约，逐步覆盖。村民可自愿选择家庭医生团队，以户为单位与家庭医生团队签订服务协议，并享受签约服务。社区卫生服务中心也可根据辖区内居民数量和家庭医生团队服务能力，引导居民就近选择家庭医生团队签约，原则上签约有效期为一年，期满后居民可根据自己的意愿续约或提出解约。通过加强宣传与提高签约服务质量来赢得签约居民的认可，家庭医生签约服务以65岁及以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病）患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、五保户、低保户、计划生育特殊家庭、贫困人口等为重点人群，要边总结、边推进，力争家庭医生签约服务率2018年底常住居民达到30%以上、重点人群达到60%以上，有康复需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达到70%以上，同时各单位要确保本辖区内建档立卡贫困人口的家庭医生签约服务率达到100%。
（三）按劳取酬，奖优罚劣。建立健全以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制，并与家庭医生实际提供的服务项目、服务数量、服务质量、续约率和群众满意度相结合，坚持定期考核与年终考核相结合，在绩效工资分配上要向家庭医生团队倾斜，要将其作为奖励性绩效工资发放的重要依据，充分体现优绩优酬、多劳多得，奖优罚劣的激励原则。
三、收费服务包设置、收费标准与支付政策
（一）家庭医生签约服务包的设置。
根据社区家庭医生团队服务能力和居民实际需求，家庭医生签约服务包分为基础服务包和个性化服务包。每个家庭医生团队签约户数原则上不超过500户，居民与家庭医生签约服务团队签订协议时，其家庭成员均应选择基础服务包，再根据其成员的身体情况和健康需要自由选择个性化服务包。服务包的设置详见附件2。
（二）签约服务包收费标准及支付政策。
家庭医生签约服务团队按年收取服务费，并根据社区经济发展水平和医保基金承受能力适时调整。对签约服务对象除按规定收取年服务包费用外，签约基层医疗卫生机构和家庭医生团队在签约年度内不得就已签服务包涵盖的服务内容另行收取费用，也不得采取捆绑服务或搭车销售方式另收其它费用。建档立卡贫困户和计划生育特殊家庭签约费用的自付部分按50%给予优惠。
1、基础服务包（编号1）：基础服务包中基本医疗服务按一般诊疗费项目提供，基本公共卫生服务按国家基本公共卫生服务规范提供，健康管理服务主要提供健康咨询和医学指导。基础服务包服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民共同分担。其中基本公共卫生支付部分由基本公共卫生补助经费支付，基本医疗支付部分由门诊统筹基金按政策规定支付，个人支付部分由签约居民以家庭为单位现金缴纳，开具收据。基础服务包签约服务费暂定40元/人/年，其中基本公共卫生补助经费支付20元（由公共卫生服务项目资金予以保障），基本医疗保险基金支付12元，个人支付8元。
2、个性化服务包。个性化服务包按重点人群基本公共卫生服务和健康管理增值服务项目收费，健康管理增值服务项目收费按物价主管部门核定价格的80%收取费用。其中，重点人群基本公共卫生服务按国家相应类别基本公共卫生服务规范提供，由基本公共卫生补助经费全额支付；个性化服务包由服务机构提供，签约对象自选，费用自付，收取的服务包费用由医疗机构开具门诊发票，纳入医疗保险按普通门诊政策予以报销。依据《湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案》（湘残字〔2012〕48号）和《转发关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕30号）文件精神，县级残联对签约残疾人接受精准康复服务包服务自付费用部分，按照不低于50元/人/年标准，直接对基层医疗卫生机构进行补助，补助金额不得超过个人付费金额。补助经费由县级残联从中央和省级下拨的残疾人基本康复服务费和本级残疾人就业保障金中列支。
（1）老年人健康包（编号2）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
（2）慢病管理包。
①高血压人群健康管理（编号3）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
②糖尿病人群健康管理（编号4）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
③风湿病人群健康管理（编号5）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
（3）康复医疗管理包。
①恶性肿瘤人群康复服务（编号6）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
②脑卒中人群康复服务（编号7）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
③精神障碍人群康复服务（编号8）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
（4）居家医疗服务包（编号9）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
（5）残疾人精准康复服务包。
①视力残疾人康复服务（编号10）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
②听力残疾人康复服务（编号11）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
③肢体残疾人康复服务（编号12）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
④智力残疾人康复服务（编号13）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
⑤精神残疾人康复服务（编号14）：具体服务内容及收费标准详见附件2。
四、签约服务的频次及要求
（一）家庭医生团队至少每季度主动上户对签约对象进行巡诊一次，并且将巡诊及所开展的服务详细记录在家庭医生服务登记表上，同时甲乙双方签字确认。
（二）家庭医生团队在为签约对象开展服务时，如果开展了辅助检查，则必须有检验结果或者检验报告单，所开展的辅助检查属于公卫项目的，在其居民相关档案中留存，不属于公卫项目的，在甲方签约协议书检验报告单粘贴栏上粘贴保存。
五、工作要求
（一）加强组织领导。成立家庭医生签约服务工作领导小组，组长：李勇，副组长：何光亚，成员：何颜，甘英学，周杏，黄可敬，余静，黎安平，李美丽，李佳胜，李艳红，杨依文，傅裕，仇海燕，张利，彭思斯，许向丽，朱亮，涂国华，王婷，赵灿，任玲，周海燕。
第一团队长甘英学：成员甘英学、李艳红、彭思斯
团队长电话：1376276****5256120
第二团队长甘英学：成员甘英学、李艳红、彭思斯
团队长电话：1376276**** 5256120
第三团队长黄可敬：成员黄可敬、何颜、周杏
团队长电话：1357475**** 5256120
第四团队长余 静：成员余静、仇海燕、张利
团队长电话：1357475**** 5256120
第五团队长余 静：成员余静、仇海燕、张利
团队长电话：1357475**** 5256120
第六团队长李美丽：成员李美丽、李佳胜、傅裕
团队长电话：1378799**** 5256120
第七团队长黎安平：成员黎安平、许向丽、杨依文
团队长电话：1378905**** 5256120
第八团队长朱 亮：成员朱亮、王婷、赵灿
团队长电话：1534730****
第九团队长涂国华：成员涂国华、任玲、周海燕
团队长电话：1397405**** 5256120
制订家庭医生签约工作方案、绩效考核方案、签约资金分配方案。推动家庭医生签约服务工作稳步开展。（晚上和周六，日的电话咨询由门诊医师接听，处理或指导。）
（二）广泛宣传发动。家庭医生签约服务是一种新型农村医疗卫生服务模式，镇、村两级医疗机构要采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，充分告知辖区居民与家庭医生团队签订服务协议的好处，使家庭医生签约服务工作家喻户晓，让更多的城乡居民自觉接受签约服务。
（三）认真开展培训。高度重视家庭医生签约服务的培训工作，利用乡村医生月工作例会、季度培训以及参加上级组织的业务培训，进一步提高家庭医生签约服务团队的服务能力和业务水平。通过良好的服务质量与服务态度，提高城乡居民对签约服务的满意度。
（四）强化督导考核。定期对各镇家庭医生签约服务工作进行督导，每半年进行一次绩效考核，并根据考核结果分两次（7月底和12月底前）向村级卫生室拨付家庭医生签约服务经费。定期检查和绩效考核，不断总结与完善方案，为家庭医生签约服务提供技术支撑和后勤保障，促进家庭医生签约服务工作持续健康发展。
附件2
汨罗市家庭医生签约服务包
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和个性化服务包两种类型。
一、基础服务包
（一）基本医疗服务
包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。
（二）基本公共卫生服务
按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相应服务。
（三）健康管理服务
1.提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；
2.提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；
3.针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；
4.提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。
二、个性化服务包
个性化服务包包含基础服务包的全部内容，并按不同包提供健康管理增值服务。
（一）老年人健康包。为65岁以上老年人提供健康管理服务。包括：上门巡诊（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、腹部B超（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（10元/次）、耳穴埋豆（8元/次）、穴位贴敷（8元/次）。
（二）慢病管理包。为高血压人群、糖尿病人群等提供健康管理服务。
1.高血压人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。
2.糖尿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血糖（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、腹部B超（30元/次）、尿蛋白定量（3元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。
3.风湿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、血沉（3元/次）、抗O检查（8元/次）、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。
（三）康复医疗管理包。为恶性肿瘤、脑卒中人群等提供康复医疗管理服务。
1.恶性肿瘤人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）、临终关怀医药服务技术支持等。
2.脑卒中人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/次）、尿常规（8元/次）、血常规（16元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）、制定康复计划、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。
3.精神障碍人群康复服务。上门随访（免费）、按规范对患者进行居家康复指导和应急处置、血压、体重、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）。
（四）居家医疗服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。需经专家组评估。
1.一般护理服务（不含材料费用）。包括：
(1）小量注射：如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费（8元/次）＋注射费（2元/针次）
(2）雾化吸入：包括出诊费（8元/次）＋超声雾化吸入4元/次）。
(3）康复指导：包括出诊费（8元/次）＋运动治疗（20元/45分钟）＋综合治疗（30元/40分钟）。
(4）深静脉置管护理：包括出诊费（8元/次）＋小换药（6元/次）＋静脉注射（3元/针次）。
(5）小换药：包括出诊费（8元/次）＋小换药（6元/次）。
(6）一般导尿：包括出诊费（8元/次）＋下尿管（8元/次）。
(7）更换引流袋：包括出诊费（8元/次）＋更换引流袋（3元/次）。
(8）尿管护理：包括出诊费（8元/次）＋尿管护理（6元/次）
(9）口腔护理：包括出诊费（8元/次）＋口腔护理（3元/次）。
(10）一般灌肠：包括出诊费（8元/次）＋灌肠（8元/次）。
(11）一般身体体检：包括出诊费（8元/次）＋查体（20元/次）。
(12）一般护理指导：包括出诊费（8元/次）十护理指导（5元/次）。
(13）会阴冲洗：包括出诊费（8元/次）＋会阴冲洗（3元/次）。
2.特殊护理服务。包括：
(1）留置导尿管护理：包括出诊费（8元/次）十下尿管（8元/次）。
(2）留置鼻胃管：包括胃管插入、更换胃管，出诊费（8元/次）＋下胃管（8元/次）。
(3）造口护理：包括出诊费（8元/次）＋小换药（3元/次）。
3.出诊检验、检查项目。包括：
(1）静脉采血：包括出诊费（8元/次）＋静脉注射费（3元/次）。
(2）一般尿液检查：包括出诊费（8元/次）＋尿常规（8元/次）。
(3）心电图检查：包括出诊费（8元/次）＋心电图（8元/次）。
(4)24小时动态心电：包括出诊费（8元/次）十动态心电图（120元/次）。
（五）残疾人精准康复服务包。
1、视力残疾人康复服务
（1）盲人定向行走及适应训练。
（2）低视力者视功能训练。
（3）中途盲者心理疏导等支持性服务。
（4）盲人及低视力者基本型辅助器具适配及服务。
2、听力残疾人康复服务
（1）0-6岁听力残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。
（2）0-6岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询等支持性服务。
（3）7-17岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询等支持性服务。
3、肢体残疾人康复服务
（1）0-6岁肢体残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。
（2）基本型辅助器具适配及服务。
（3）0-6岁肢体残疾儿童提供儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。
（4）7-17岁肢体残疾儿童及成人康复治疗及训练。
（5）重度肢体残疾人日间照料。
（6）7-17岁肢体残疾儿童及成人长期护理、居家护理等支持性服务。
4、智力残疾人康复服务
（1）0-6岁智力残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。
（2）0-6岁智力残疾儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。
（3）7-17岁智力残疾儿童及成人认知及适应训练。
（4）重度智力残疾人日间照料。
（5）7-17岁智力残疾儿童及成人长期护理、居家护理等支持性服务。
5、精神残疾人康复服务
（1）0-6岁精神残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。
（2）0-6岁孤独症儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。
（3）7-17岁孤独症儿童沟通及适应训练。
（4）7-17岁孤独症儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。
（5）成年精神残疾人精神障碍作业疗法训练，生活自理、心理疏导等支持性服务。
（六）特色服务包。家庭医生团队可根据医生专业特长和能力，与签约居民约定其他个性化签约服务。
说明：
1、个性化服务包中标注为加黑字体的检查项目为基本公共卫生服务规定的服务项目，每年免费检查一次;服务项目后标注为免费的，全年不管开展多少次，全部免费。
2、除按政策免费开展的检查费及服务费外，其余开展的检查费及服务费根据实际开展情况按价格主管部门核定价格的80%收取，费用每半年收取一次，收取的费用由医疗机构开具门诊发票，纳入医疗保险按普通门诊政策予以报销。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和《省卫计委办公室关于印发<湖北省家庭医生签约服务试点工作实施意见>的通知》精神，进一步转变农村卫生机构的服务模式，促进农村基本医疗和公共卫生服务的落实，市卫生计生局决定，在全市开展家庭医生签约服务工作。
一、指导思想
创新农村卫生机构服务模式，强化对农村居民的健康管理，促进乡村卫生服务一体化的推进和巩固，促进农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。
（一）签约主体
村卫生室是签约服务的主体，家庭医生是签约服务的第一责任人，负责对签约农村居民提供服务。乡镇卫生院采取技术人员划片包村的管理方式与村卫生室组成团队，负责对签约家庭医生进行业务指导。
（二）自愿签约
各单位要通过多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，引导农村居民在充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，自愿签订服务协议，自主选择医生，签订相关服务协议，享受签约服务。
（三）签约时限
家庭医生签约服务协议期限可定为 1 年。期满后农村居民可选择自动续（解）约或另选其他团队医生签约。家庭医生要履行协议规定的服务承诺，并根据居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。
三、签约内容
签约农村居民享受国家规定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，至少应包括以下方面的内容。
（一）基本医疗服务
家庭医生要为签约农村居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务。
（二）基本公共卫生服务
基本公共卫生服务实行包户责任制。家庭医生要以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以 65 岁以上老年人、0—6 岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象，开展以下工作： 一是为居民建立居民健康档案，对居民健康档案进行动态管理； 二是开展农村 65 岁以上老年人、0—6 岁儿童、孕产妇基础健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病脑卒中等患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务； 三是开展预防接种服务，通知适龄儿童及时、全程接种第一类疫苗； 四是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务； 五是运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供每年不少于 4 次的健康咨询和分类指导服务；六是在疾病流行期间，为签约对象开展上门巡诊服务。
（三）家庭医生每年对签约居民进行 4 次的用药指导和健康评估，并根据评估结果，量体制订个性化健康和用药管理方案，使居民既了解自己的健康状况，也知道如何进行预防保健。
（四）转诊服务
如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。家庭医生在为农村居民提供基本医疗服务时，必须全部使用基本药物，并严格实行零差率销售。以主动服务为主要形式的其它个性化服务。各地可因地制宜，提供免费、优惠、特需等类型服务。需要收费的项目应根据国家有关收费政策和标准执行，也可采取协商等形式，确定服务收费。
四、实施目标
2017 年全市开展家庭医生签约服务覆盖率达到30%，重点人群签约覆盖率达到60%以上。
五、保障机制
进一步完善家庭医生签约服务的补偿机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约家庭医生应获得的报酬及时足额到位，调动家庭医生主动做好签约服务的积极性。
（一）补偿方式
家庭医生服务报酬的经费来源主要由一般诊疗费补助、基本公共卫生服务补助经费、也可根据各院实际情况给予签约服务经费补助，村卫生室实施基本药物制度政府补助等四个部分组成。签约内容外以及未签约居民的诊疗费按照国家相关政策执行。
（二）绩效核拨
家庭医生绩效部分，每年年初，市卫生计生局将政府补助的 50%通过乡镇卫生院作为基本补助足额发放给签约家庭医生，剩余的 50%年底考核后发放；基本公共卫生服务补助经费按有关考核办法经乡镇卫生院考核后拨付；一般诊疗费新农合支付部分按程序审核后拨付。
六、工作要求
（一）加强领导，明确责任
各单位要高度重视家庭医生签约服务模式试点工作，要成立相应的组织机构，积极争取乡镇党委政府的支持，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。家庭医生开展签约服务工作由市卫生计生局组织实施，乡镇卫生院负责具体工作，并受市卫生考核；要根据《实施方案》相关规定，结合当地实际制定切实可行的工作实施方案，制定时间表，画出线路图，有序、有效的推动工作进程。
（二）广泛宣传，创造条件家庭医生签约服务模式的推行，对于促进家庭医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高农村居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。各地要广泛开展宣传活动，充分告知群众与家庭医生签订服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，让更多的农村居民通过明明白白消费，自觉接受签约服务。市卫生计生局将加快卫生信息系统建设，建立家庭医生签约服务工作平台，为家庭医生开展签约服务工作创造条件。
（三）严格督导，加强指导
市卫生计生局将建立督查机制，定期进行工作督导，及时协调解决签约工作中存在的困难和出现的问题。将家庭医生签约服务督导结果列入对乡镇卫生院的年度考核考评指标。乡镇卫生院要加强对家庭医生的业务培训和指导，为签约服务提供技术支撑和后勤保障。
家庭医生签约服务协议书
甲方： 家庭医生 、
联系电话： 家庭住址： 。
乙方： 行政村、 组、居民户主 、
联系电话： 家庭住址： 。
为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并同意签订本协议。
一、甲方职责
1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和传染病疫情和突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对 0—6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行登记管理、宣传动员和产后访视，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于 4 次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4、提供 24 小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
6、在疾病流行期间，对乙方及其家庭成员开展上门巡诊服务。
7、为乙方提供一般常见病、多发病的诊疗服务；也可为乙方中行动不便的家庭成员提供上门服务，建立家庭病床，并在向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗。
8、如乙方遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗时，甲方要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。以上服务项目，协议双方可通过协商，对其进行增加、细化。其中 1—6 项服务为基本服务项目，不收取费用。7—8 项服务所产生的费用，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由协商确定。为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他家庭医生上门服务。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、其他事项
1、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
2、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，对协调不满意时，可申请更换签约医生。
3、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
4、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙各执壹份，有效期一年，期满后自动解约。
5、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方（签名）： 乙方（签名）：
年 月 日 年 月 日
年 月 日
如需解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：